(KR 9/2015)
Rány nejrůznějšího druhu jsou pravděpodobně nejrozšířenějším chirurgickým onemocněním v psí populaci Jejich škála je velmi široká a sahá od drobných oděrek, které prakticky nevyžadují ošetření, až po rozsáhlá devastující a život ohrožující poranění. Obecně je rána definován jako porušení integrity kůže, sliznice a souvisejících měkkých tkání v důsledku mechanických, případně jiných fyzikálních (teplo) či chemických (poleptání) faktorů. Rány jsou klasifikovány podle různých hledisek, nejobvyklejší je klasifikace podle příčiny vzniku. Z tohoto hlediska označujeme rány jako: oděrka, řezná rána, sečná rána, tržná rána, bodná rána, zhmožděná rána, střelná rána a kousná rána. V praxi je pak obvyklé, že rána nemá jen jednu příčinu vzniku, ale je ranou kombinovanou. Typickým příkladem může být rána kousná, kombinovaná s tržnou a zhmožděnou ranou. Zvláštní kategorií jsou pak rány chirurgické, která vznikají cíleně, v rámci operačního výkonu.
Pro působ a kvalitu hojení rány je pak velmi podstatná míra znečištění rány. Pod znečištěním rány rozumíme jednak přítomnost hrubých mechanických nečistot a jednak bakteriální kontaminaci rány. Rány, které vznikly za aseptických podmínek, jsou klasifikovány jako velmi čisté, nebo čisté. Do této kategorie spadají prakticky výhradně rány chirurgické při správné chirurgické praxi. Do kategorie čistých kontaminovaných ran lze zahrnout rány po nestandardně provedeném chirurgickém výkonu (improvizované prostředí, nižší standard asepse), výjimečně pak spontánně vzniklé rány (čistá řezná rána). Jsou doprovázeny zánětlivou reakcí. Do kategorie kontaminovaných ran lze zařadit traumaticky vzniklé rány bez výrazné kontaminace a bohužel i chirurgické rány vzniklé za porušení zásad správné chirurgické techniky. Hojení těchto ran je doprovázeno výraznou zánětlivou reakcí. Jako kontaminovanou ránu popisujeme starší znečištěné ránu s přítomností nekrotické tkáně a hnisu. O staré ráně hovoříme v případě, že vznikla před více než osmi hodinami.
Pokud dojde k poranění našeho zvířete, je obtížné rozhodnout na základě zběžného pohledu, zda se rána zhojí spontánně bez odborného zásahu, postačí jednoduché domácí ošetření, nebo je nutné navštívit veterinárního lékaře. Obecně lze říci, že z hlediska výskytu komplikací při hojení jsou nejhoršími kousné rány a ostatní typy ran kombinované se zhmožděním a kontaminací hrubými nečistotami. Obzvláště, pokud jsou tyto nečistoty organického původu. Dále platí, že čím později posvém vzniku je rána ošetřena, tím problematičtější je její hojení. Výjimky samozřejmě existují, ale nelze na ně spoléhat.
Ideálním způsobem hojení rána je tzv. hojení „per primam intentionem“ – primární hojení. Jedná se o proces přímého spojení narušené tkáně bez tvorby granulační tkáně. Tento proces hojení se týká téměř výhradně čistých chirurgických ran ošetřených suturou. Pro infikované, znečištěné a zhmožděné rány, které vznikají při nejrůznějších úrazech je typické hojení „per secundam intentionem“ – druhotné hojení. Tento proces je spojen s tvorbou tzv. granulační tkáně. Jedná se o náhradní tkáň, která postupně vyplní otevřenou ránu a uzavře ji více či méně mohutnou jizvou.
Způsob ošetření rány se řídí především způsobem vzniku a dobou před kterou vznikla. Dalšími faktory jsou lokalizace rány, vitalita tkání (přítomnost nekrotické tkáně), mírou a typem kontaminace jejího povrchu. Svou roli hraje i věk a zdravotní stav zvířete. Vzhledem k množství faktorů, které hrají při volbě vhodné ošetřovací metody roli, není možné stanovit pro určitý typ rány ideální metodu ošetření a obvykle je nutno pružně reagovat na to, jakým způsobem se rána a její hojení vyvíjí. Větší a vícečetné rány je každopádně vždy lépe ošetřit odborně u veterinárního lékaře. A to bez ohledu na jejich stav a dobu vzniku. Řezné a tržné rány zle ve většině případů po jejich náležitém vyčištění a excizi poškozeních tkání ošetřit suturou. Rána má pak dobrou šanci k přímému hojení (per primam intentionem). Při hojení se pak mohou vyskytnout komplikace ve formě zánětlivé reakce, případně i dehiscence části rány. Obecně se však tyto rány hojí dobře a komplikace vyskytují v případech nedostatečného chirurgického ošetření nebo následkem bakteriální kontaminace resistentními bakteriemi. Vždy je třeba počítat s tím, že již ošetřenou ránu bude třeba při výskytu komplikací znovu otevřít a ošetřit jiným způsobem, například drenáží.
Naproti tomu kousná poranění ponecháváme otevřená, bez sutury. Existují samozřejmě výjimky, o těch však musí rozhodnout ošetřující lékař. To je často v rozporu s představou majitele, že drobné ranky v kůži bude nejlépe uzavřít suturou. Důvodem je bakteriální kontaminace ran, zavlečená zuby do hloubky ran a masivně pohmožděná tkáň. Tyto pohmožděny a krváceniny pak vytvářejí výborné prostředí pro množení sem zavlečených bakteriálních kmenů. Pokud je takováto rána předčasně uzavřena, vytvoří se anaerobní (bezkyslíkové) prostředí, prospívající dalším druhům bakterií. Obvyklým ošetřením těchto poranění je důsledný výplach a vyčištění rány. Hluboké rány je obvyklé ošetřit drenáží, která usnadní odvod raného sekretu a tím i čištění rány. Některé typy drénů lze využít k výplachům, nebo naopak k vytvoření podtlaku v dutině rány. Pravidelné čištění a výplachy ran je však nezbytné ve všech případech. Účelem výplachu je odstranění raného sekretu a bakterií kolonizujících povrch tkáně. Výplach musí být masivní a nejlépe pod tlakem (50 kP). K výplachu používáme v ideálním případě Ringerův roztok, v domácích podmínkách je možno použít i obyčejnou vodu, která však působí mírně cytotoxicky. V případě silně infikovaných ran používáme k lokální aplikaci i látky s antibakteriální aktivitou. K těm patří především jodpovidon nebo chlorhexidinglukonát. Jako zajímavý prostředek se jeví i nanokrystalické stříbro. V některých případech může být k výplachům dutiny rány doporučeno i antibiotikum, jeho použití je však nutno pečlivě zvážit. Antibiotika jsou cytotoxická a mají selektivně antibakteriální aktivitu. Neuvážená použití může vést k selekci rezistentních kmenů a paradoxnímu zhoršení stavu. Lokální použití antibiotik má největší význam do tří hodin po vzniku rány, později jejich význam klesá.
Důsledná lokální péče je také zásadní pro hojení všech typů starých a zanedbaných ran a nedokáže ji nahradit žádná systémová aplikace léčiv (injekce, tablety). Tyto rány jsou prakticky bez výjimky silně infikované, obsahují nekrotickou tkáň, ale i tkáň granulační, kterou se rána hojí. Tento typ rány je možno ošetřit chirurgicky, suturou. Před tím je však nutno odstranit veškerou patologickou tkáň. I pak musí veterinární lékař zvážit, zda ránu zcela uzavře, tak aby se rána hojila per primam. V mnohý případech volí raději uzávěru rány s drenáží. Důvodem je to, že u tohoto typu rány lze jen špatně odhadnou, zda se podařilo odstranit veškerou změněnou tkáň a jak hluboko pronikla infekce do tkání. Domácí péče o takto ošetřenou ránu pak závisí na stavu rány a typu použitého drénu. V každém případě je však nutno počítat s tím, že o ránu bude nutno pečovat. Péče obvykle spočívá v pravidelných a hojných výplaších rány, které mají za účel odstranit raný sekret, aplikaci látek potlačujících bakteriální flóru v ráně a látek podporujících tvorbu granulační tkáně a hojení rány. Velmi často jsou tyto rány ponechány otevřené k hojení per secundam. O takto hojící se ránu je pak nutno pečlivě pečovat. Lokální ošetření je v těchto případech významně důležitější než systémová aplikace léčiv. Pokud je rána kryta krycím obvazem, je obvyklé ho měnit po 12 – 48 hodinách. Výjimečně později. Ránu udržujeme v čistotě, pravidelně odstraňujeme raný sekret, příškvary a nekrotickou tkáň. Prostředků pro lokální aplikaci na povrch rány je k dispozici celá řada. Pokud chceme aplikovat do rány léčivo nebo léčivý přípravek, je vhodné se před tím poradit se svým veterinárním lékařem. Mnohé z tradičně používaných prostředků se v dnešní době jeví pro ošetření ran jako nevhodné. Příkladem může být třeba hojně využívaný peroxid vodíku (H2O2), který hojení ran spíše narušuje. Dříve bylo při ošetření ran uplatňováno jednoznačné pravidlo, podle kterého je nutno tento typ ran vysušovat. Tedy na povrch rány aplikovat vysušující přípravky a ránu krýt suchým obvazem. Tyto postupy jsou postupně opouštěny a to především u rozsáhlých ran s komplikovaným hojením. Mají však a budou mít stále svoje uplatnění především u jednoduchých ran menšího rozsahu. Výhodou těchto postupů je materiálová nenáročnost a jednoduchost. Nevýhodou je to, že vnitřní vrstva obvazu (gáza) má tendenci lepit se na povrch rány a při jeho odstranění pak dochází i k odtržení povrchové vrstvy buněk, kterými se rána hojí. Možnou alternativou je použití gázy s nanesenou vrstvou masti. Ta může obsahovat i antibiotika či dezinfekční látky. Takto upravený obvaz se méně lepí na ránu, ale je méně nasákaný a zhoršuje odvod raného sekretu. V žádném případě však nelze doporučit aplikaci nejrůznějších zásypů a prostředků, které vytvářejí na povrchu rány uzavřenou vrstvu (tekutý obvaz). Moderní krytí rány, jehož význam se stále zvyšuje, je tzv. vlhké krytí. Nejjednodušším příkladem je obvaz s navlhčenou gázou. Lze i zavést ke gáze hadičku, kterou je tato v pravidelných intervalech zvlhčována Ringerovým roztokem. Jednou z nejnovějších metod krytí ran je použití hydrogelových obvazů nebo gelů s obsahem nanostříbra, jako je TraumaPet gel Ag. Gely se nanášejí přímo na očištěný povrch rány. Tu pak spolu s obvazem kryjí a chrání před vnějším prostředím a zvlhčují. Mohou zároveň obsahovat látky, které působí antibakteriálně nebo podporují hojení rány.
Pokud se rozhodneme ošetřovat ránu v domácím prostředí, je nutno dobře zvážit vlastní možnosti a každém případě dodržovat výše popsané zásady. Pro domácí péči jsou zcela nevhodné hluboké a infikované rány, dále pak rány na exponovaných a citlivých místech těla. U čerstvých a krvácejících rak je vždy vhodné zvážit jejich chirurgické ošetření. Pokud se rána po dobu několika dní nezlepšuje, nebo má naopak tendenci otékat a rozšiřovat se, je na místě vyhledat odbornou pomoc.
MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D.
Publikované z tlačenej verzie magazínu Kynologická revue č. 9/2015