(KR 11-12/2015)
Parodontální onemocnění
Pojmem parodontální onemocnění označujme zánětlivé poškození závěsného aparátu zubu podmíněné přítomností zubního plaku a v něm obsažených mikroorganismů. Jedná se o pravděpodobně nejčastější onemocnění v praxi malých zvířat a to především psů. Podle dostupných studíí trpí tímto onemocněním trpí více než80% populace psů v domácích chovech.
Hlavním etiologickým faktorem v rozvoji parodontitidy jsou bakterie zubního plaku a imunitní systém hostitele. Bakterie stimulují imunitní systém hostitele, aktivují obranné mechanismy. Dochází k masivní tvorbě cytokinů a dalších zánětlivých mediátorů, které pak způsobují vlastní poškození parodontu.
K lokálním faktorům podmiňujícím rozvoj parodontitidy patří depozita zubního kamene, hromadění zubů v dentici (především u brachycefalických plemen), ortodontické vady, dýchání ústy a vysušování sliznice dutiny ústní, dysfunkce slinných žláz se sníženou produkcí slin. Systémové faktory zahrnují především celková onemocnění, imunodeficienci, stres, složení a strukturu potravy. K celkovým onemocněním rizikovým z hlediska rozvoje parodontitidy patří diabetes mellitus, hypotyreóza, hyperadrenokorticismus nebo systémový lupus.
Významnou roli pravděpodobně hraje genetická dispozice k onemocnění parodontu u některých plemen psů. Tento vliv lze vypozorovat v rámci určitých plemen, nebo i v rámci jednotlivých línií. K plemenům u nichž je pozorována výrazná genetická predispozice patří například greyhound, maltézský psík nebo knírač. Vývoj parodontálního onemocnění neprobíhá kontinuálně ale skokově, v postupných akutních vzplanutích, střídaných obdobím klidu. Stupeň parodontitidy u jednotlivých zubů se může lišit. Nejvíce pak bývají postiženy kaudální maxilární a mandibulární premoláry a moláry.
Parodontální onemocnění se vyskytuje ve dvou základních formách: reverzibilní zánět dásní (gingivitis) a ireversibilní zánět parodontálních tkání (parodontitis). Zánět parodontálních tkání je pak klasifikován do 4 stupňů: 1. gingivitida, 2. (raná parodontitida) odchlipování dásní a vznik parodontální kapsy. 3. (rozvinutá parodontitida) mírná pohyblivost jednokořenových zubů, odhalování krčků. 4. (pokročilá parodontitida) odhalení kořenů, formování abscesů, pohyblivost zubů, hluboké parodontální kapsy (více jak 50% plochy povrchu kořene).
Mezi nejvýraznější lokální příznaky parodontitidy patří halitóza (zápach z dutiny ústní), který vzniká především díky anaerobním bakteriím produkujícím těkavé sloučeniny síry. Dále pozorujeme slinění, nechutenství, krvácení z dásní, ulcerace sliznice, pohyblivost zubů. Nacházíme i lokální komplikace, jako periodontální a apikální abscesy, osteomyelitidu čelistí, lokální lymfadenopatie, oronazální fistuly. Pozorovat můžeme i změny chování jako apatii, nebo naopak agresivitu.
Bakterie plaku následně pronikají do krevního oběhu, vedou k perzistentní bakteriémii a produkci mediátorů zánětu. To pak způsobuje rozvoj systémových onemocnění jako kardiovaskulární onemocnění, bakteriální endokarditida, pneumonie. Vedle toho se mohou vyskytnout poruchy funkce jater, jako intrahepatální cholestáza, steatóza jater, výskyt jaterních abscesů. Dále byla prokázána souvislost s abscedací mozku, uveitidou, endoftalmitidou, artritidou, glomerulonefritidou, osteomyelitidou a infekcí kostních (i jiných) implantátů. Dopad chronické parodontitidy na organismus je tedy značný a neomezuje se pouze na „viklání“ zubů a zápach.
Aby byla parodontitida správně ošetřena, nelze se při terapii omezit pouze na odstranění zubního kamene. Tento postup by byl dostatečný pouze v případech postižení prvního stupně. Hlavním cílem terapie parodontitidy je zastavit další progresi onemocnění v celém výše popsaném spektru patologických změn.
Za základ léčby je považována konzervativní neboli nechirurgická léčba, která spočívá v odstranění zubního kamene, zubního plaku, kyretáži parodonálních kapes (chobotů) uzavřenou metodou. V rámci zákroku je nutno smysluplně rozhodnout o extrakci zubů, které nejsou dlouhodobě udržitelné a korunky ostatních zubů na závěr ošetření vyleštit. Celý zákrok v tomto rozsahu je značně bolestivý a probíhá v celkové anestézii, bez které je vyloučeno důsledné ošetření provést.
Před zahájením vlastního ošetření je důležité úvodní vyšetření a zhodnocení stavu, bez kterého nelze provést správné ošetření. Základní vyšetření parodontu sestává především ze sondáže parodontálních kapes parodontální sondou, která nám umožní utvořit si základní představu o míře poškození tkání. Toto vyšetření je vhodné doplnit rentgenologickým vyšetřením, které významně zpřesní diagnostiku. Tímto vyšetřením získá veterinární lékař informace o míře poškození alveolární kosti, rozšíření periodontálního prostoru, depozitech subgingiválního kamene, periapikálních lézích a dalších patologických procesech. Vyžaduje však posouzení od lékaře, který má odpovídající znalosti i zkušenosti, a dokáže nález správně interpretovat.
Po vypracování plánu ošetření, ve kterém se lékař rozhodne, které zuby ošetří některou z vhodných metod a které je nutno extrahovat, lze zahájit vlastní ošetření. Pro řádné a komplexní ošetření parodontálních tkání je nezbytně nutno uložit pacienta do anestezie. Vzhledem k vysoké bolestivosti zákroku nelze bohužel pacienta ošetřit v potřebném rozsahu. Ošetření obvykle začínáme odstraněním depozit zubního kamene pomocí specializovaných ručních nástrojů. Toto ošetření se může zdát v některých případech dostatečné z hlediska kosmetického, avšak nikoli z hlediska zdravotního. Tímto ošetření lze pouze částečně odstranit zubní kámen z viditelného povrchu korunky, přičemž na opracované ploše vždy zůstanou zbytky mineralizovaného i nemineralizovaného plaku.
Poněkud lépe lze viditelný povrch zubních korunek ošetřit přístrojem – odstraňovačem zubního kamene neboli ultrazvukem. Nejčastěji ve veterinární stomatologii používáme ultrazvukové odstraňovače zubního kamene magnetostrikční a piezoelektrické. Výjimečně pak pneumatické. Toto rozdělený plyne z fyzikálního principu, na kterém fungují a který pak určuje konkrétní vlastnosti přístroje. Tyto přístroje vytvářejí vibrace, které narušují strukturu zubního kamene i stěny bakterií a umožňují jejich odstranění. Tímto lze dosáhnout poněkud lepšího výsledku než při použití mechanických postupů, avšak stejně jako v předchozím případě se jedná spíše o nedůsledné kosmetické ošetření.
Po odstranění zubního kamen je nutné povrch korunky vyleštit depuračním kotoučem, který se upíná do kolénka mikromotoru a používá při nízkých otáčkách spolu s lešticí pastou. Ošetřující tak vyhladí nerovnosti a drobná poškození skloviny, které vznikly během předchozího ošetření, dále tento postup odstraní mikroskopické zbytky zubního kamene a nemineralizovaného plaku, který je vždy přítomen. Ošetření v tomto rozsahu lze považovat za dostatečné pouze u prvního stupně parodontitidy.
V ostatních případech je nezbytné ošetřit i parodontální kapsy – defekty vzniklé destrukcí parodontálních tkání. Základním ošetřovacím postupem je tzv. uzavřená kyretáž. Tímto postupem odstraníme subgingivální plak, nekrotickou i granulační tkáň v okolí kořene. Pro tento účel je nejčastěji používaná Graceyho kyreta, která zajišťuje účinné odstranění plaku a minimální poškození kořene zubu. Tento postup lze přirovnat k chirurgickému čištění staré kontaminované rány a bez tohoto ošetření nelze očekávat, že by došlo alespoň k částečnému vyhojení parodontálních tkání. Infikovaná, nekrotická tkáň a cizí tělesa ve formě subgingiválního zubního kamene hojení zabrání a způsobí další zhoršování stavu. Subgingivální kyretáž je tedy nezbytnou součástí základního parodontálního ošetření.
Toto ošetření je zvykem doplňovat antibiotickou terapíí, která má však jen podpůrnou funkci a je pouze doplňkem komplexního ošetření. Aplikace antibiotik bez současného parodontálního ošetření má pouze zdánlivý dočasný efekt a z dlouhodobého hlediska má spíše negativní dopad na pacienta. Je proto závažnou, i když často opakovanou odbornou chybou.
U zubů s vyšším postižením parodontu (stupeň 4, v některých případech i stupeň 3) je třeba včas a bez emocí rozhodnout o extrakci. V těchto případech již nejde o potlačení parodontitidy a zachování zubu, ale o eliminaci infekčních ložisek, která ohrožují organismus jako celek. Je také třeba mít na paměti, že pokročilá parodontitida může poškodit čelistní kost natolik, že dochází k samovolným frakturám a tvorbě tzv. oronazálních píštělí – komunikačních otvorů mezi ústní a nosní dutinou.
Dobře provedené ošetření je pouze část úspěchu a nezbytné je doplnit následnou domácí péči. Ta zahrnuje lokální aplikaci nejrůznějších adstringentních (svrašťujících) látek, dezinfekčních látek a mechanickou očistu (čištění zubů).Mezi běžně používané a doporučitelné patří nejrůznější bylinné tinktury a přípravky z nich, s adstringentními a protizánětlivými účinky. Hojně využívané jsou i preparáty s obsahem laktátu hlinitého.
Z dezinfekčních látek je nejrozšířenější chlorhexidin glukonát, který je účinnou složkou mnoha preparátů pro lokální aplikaci na ústní sliznici. Zajímavou alternativou v rámci lokálních antibakteriálních prostředků se zdá být nanokrystalické stříbro (někdy nepřesně nazývané koloidní). Tato specifická forma stříbra se v poslední době objevuje jako součást chirurgických materiálů a lokálních přípravků pro léčbu ran a lokálních infekcí.
Ve veterinární medicíně jsou tyto prostředky prezentovány mimo jiné i stále se rozvíjející řadou TraumaPet, v rámci které byly nedávno dokončeny klinické testy dentálního adhezivního gelu TraumaPe oral gel Ag a zubní pasty TraumaPet stoma Ag pro malá zvířata. Výsledky, kterých bylo v rámci těchto testů dosaženo, se jeví jako velmi zajímavé a zdá se, že jejich použití by mohlo být nanejvýš doporučitelné.
Aplikace jakýchkoli preparátů však nemůže nahradit pravidelné mechanické odstraňování zubního plaku – čištění zubů zubním kartáčkem. Zde je nejpodstatnější volba kvalitního zubního kartáčku, který musí být měkký a velikostně odpovídat pacientovi.Dalším důležitým faktorem je vytvoření „rituálu“, který zajistí pravidelnost a důslednost čištění.
Na závěr je třeba poznamenat, že klíčovou roli úspěšné terapie parodontálních problémů hraje volba veterinárního lékaře a informačních zdrojů, které chovatel při rozhodování používá. Nejpoužívanější informační zdroj – internet, je bohužel velmi nespolehlivý, protože v něm lze nalézt informace širokého rozsahu, od vysoce odborných po nesmyslné. Pro laika je pak obtížné vybrat z této směsi plnohodnotné informace a následně je správně pochopit. Z tohoto důvodu je problematická i snaha o získání informací od více veterinárních lékařů. Porovnání těchto informací a jejich vyhodnocení bez patřičných vědomostí je pak stejně obtížné. Pravděpodobně nejlepším řešením je obrátit se na lékaře s patřičným vzděláním.
MVDr. Tomáš Fichtel Ph.D.
Publikované z tlačenej verzie magazínu Kynologická revue č. 11-12/2015